Covid 19 Bildirim ve Takip Formu
Atesiniz veye ates öykünüz var mi?    Evet    Hayir
Son 14 Gün içerisinde siz veya yakınlarınızdan biri Covid-19 hastalığı tanısı aldı mı?    Evet    Hayir
Kas/eklem ağrınız, öksürüğünüz, nefes alma güçlüğünüz/solunum sıkıntınız, boğaz ağrınız/burun akıntınız, gözde yanma/sulanma/kaşıntı,
ishal sıkıntınız/sıkıntılarınız oldu mu? (Herhangi birine cevabınız evet ise evet şıkkını işaretleyiniz)
   Evet    Hayir
Yakınlarınızdan biri 2. Sorudaki şikayetlerden birini gösterdi mi? (Herhangi birine cevabınız evet ise evet şıkkını işaretleyiniz)    Evet    Hayir
Son 14 Gün içerisinde yurt dışında bulundunuz mu? Ev halkından biri yurt dışından geldi mi?    Evet    Hayir
Son 14 Gün içerisinde maç, sinema, düğün, asker uğurlaması vs. toplu etkinliklerde bulundunuz mu?    Evet    Hayir